Лечение женского бесплодия

Опыт применения физиотерапевтических методов в лечении женского бесплодия в КГБУЗ «КМКБ №4»

 Климатова Е.И., Пугачева Е.В., Бычкова Ю.А.
КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4», г. Красноярск

Бесплодие – отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака колеблется от 10 до 20%. Отдельно выделяют женское и мужское бесплодие. Сочетание женского и мужского бесплодия – это сочетанное бесплодие.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при отсутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забеременеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Клинически можно выделить следующие формы бесплодия:

– трубно-перитонеальное бесплодие – до 43% (перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза наиболее часто это хламидийная инфекция, внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты)

-эндокринное бесплодие (до 40%) характеризуется отсутствием овуляций. Поражение может быть на различных уровнях репродуктивной системы. На СПКЯ приходится более половины всех случаев эндокринного бесплодия – 56,2%, при котором происходит избыточное образование андрогенов

– другие формы женского бесплодия (обусловленное миомой матки, эндометриозом)

– маточные формы бесплодия (врожденные аномалии матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочная перегородка, двурогая матка, хронический эндометрит)

– женское бесплодие, связанное с изолированным мужским фактором

– иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии (15-20% случаев).   Физиофакторы при данном виде бесплодия неэффективны.

В КГБУЗ «КМКБ№4» функционирует клинико-диагностическое отделение (КДО), которое более 25 лет оказывает специализированную помощь в лечении бесплодия жителям города Красноярска и Красноярского края в рамках ОМС. В 2014 году на учете в КДО по бесплодию состояло 1366 человек. Наиболее важными и диагностически значимыми методами обследования при бесплодии являются оценка овуляции и проходимости маточных труб у женщин и анализ спермы у мужчин. Все необходимые для этого диагностические исследования проводятся в нашем КДО: метросальпингография, кольпоскопия, анализ спермы, тесты функциональной диагностики, ПЦР-диагностика, аспирация эндометрия методом Пайпель, посткоитальный тест, серологическое, бактериоскопическое, цитологическое, иммунологическое, гормональное исследования, современные методы индукции овуляции под контролем УЗ-мониторинга. По показаниям, специалисты КДО после обследования направляют пациентов в профильные отделения нашего стационара, либо в дневной стационар для лечения воспалительных процессов или для оперативного лечения. В структуре бесплодия наших пациентов стабильно преобладает сочетанный фактор бесплодия (34%), когда у женщины наблюдается  сочетание нескольких факторов, ведущих к бесплодию: трубный с непроходимостью маточных труб, гормональные нарушения, хронический эндометрит, эндометриоз, мужской фактор. Таким образом, большое значение имеет лечение воспалительных заболеваний женских половых органов физиотерапевтическими факторами.

Методом выбора в лечении хронических воспалительных заболеваний женских половых органов в физиотерапевтическом отделении КГБУЗ «КМКБ №4» является комплексное использование лазеротерапии и электрофореза лекарственных средств, на которых мы бы хотели остановиться подробнее. Сочетанные методы физиотерапии особенно показаны пациентам с хроническими и длительно текущими воспалительными заболеваниями с целью повышения эффективности, потенцирования действия физических факторов. С рассасывающей, противовоспалительной, трофической целью назначаем электрофорез 5% раствора димексида, 1% р-ра сульфата цинка, 3% р-ра тиосульфата натрия, 5% раствора калия йодида по брюшно-крестцовой методике, курс 8-10 процедур.  Лазеротерапию проводим аппаратом «Милта-01» по методике лечения хронического аднексита и эндометрита, представленной в методических рекомендациях к аппарату, курс 8-10 процедур.

За последний год в нашем отделении с использованием комбинированной методики электрофореза и лазеротерапии пролечено 846 пациентов, в том числе 59 пациенток по направлению врачей КДО. Процедуры лазеротерапии и электрофореза назначалась после комплексного обследования, включающего в себя кольпоскопию, развернутый анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, мазки на бактериальную флору и атипические клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза с целью исключения онкологических, опухолевидных образований, воспалительных процессов в придатках матки, требующих оперативного лечения. В ходе лечения контролировались ответные реакции организма больной, динамика самочувствия, жалоб, клинических анализов крови, мазков, динамика УЗИ. Пациентки  перед лечением предъявляли следующие жалобы: 89,8% – периодические боли внизу живота и /или пояснице, 21,6% – дисменорея, 48,9% – бели, 13,5% – повышение температуры тела, 30,8% –  диспареуния, 39,7% – астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость). У больных, в лечении которых применяли электрофорез и лазеротерапию, характерные признаки воспаления купировались в более ранние сроки, чем у пациенток, которым проводилось другие виды физиолечения (в частности, магнитотерапия, ультразвук). Так, боли внизу живота и пояснице, бели прекращаются обычно на 5-7 процедуре, для магнитотерапии, ультразвука требуются, как правило, больше процедур. Болезненность и увеличение придатков матки при влагалищном двуручном исследовании исчезали у больных, пролеченных электрофорезом и лазером к 5-7 дню лечения, при других видах физиотерапии возможно незначительное увеличение придатков матки до 10-12 дней. При анализе лабораторных показателей, лейкоцитоз исчезал одинаково быстро у пациентов, пролеченных лазером и электрофорезом, так и у пациентов, лечившихся другими видами физиопроцедур, что касается скорости оседания эритроцитов, повышенное СОЭ сохраняется дольше у больных, получавших, магнитотерапию, ультразвук. В динамике лечения (до 7 суток) у пациентов, пролеченных электрофорезом и лазером эхографическая картина менялась более активно: отмечалось уменьшение диаметра маточных труб, размера яичников, объема «свободной» жидкости в прямокишечно-маточном углублении.

Необходимо отметить очень хорошую переносимость процедур лазеротерапии. Процедуры электрофореза переносятся пациентками хуже, в 11,3% случаев наблюдались аллергические реакции на вводимый лекарственный препарат, непереносимость постоянного тока.

Таким образом, применение комбинированного метода электрофореза и лазеротерапии в лечении хронических воспалительных заболеваний женских половых органов дает хороший клинический эффект.

При наличии спаечного процесса в малом тазу применяем ультразвук. Зона воздействия мезо- и гипогастральные отделы живота (на 2 см ниже пупка по трапеции), продолжительность 5-6 мин.; пояснично-крестцовая область – 4 мин., интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, импульсный режим (10мс); курс 10-12 процедур. При назначении ультразвука следует учитывать такие противопоказания как: миома матки, кисты яичника, гирсутизм, подозрение на гиперандрогению.

Широко используем индуктоэлектрофорез – сочетанное воздействие индуктотермии и электрофореза, что обеспечивает потенцирование их действия, а также способствует поступлению в организм большего количества вещества и на большую глубину.

При лечении эндокринной формы бесплодия у женщин  с нарушением менструального цикла применяем электрофорез микроэлементов циклично, вводя в первую фазу менструального цикла медь, а во вторую – цинк для стимуляции продукции соответственно эстрогенов и прогестерона. Влияние меди, йода и цинка на эндокринную функцию не является непосредственным. Оно реализуется лишь после изменения секреции гонадотропных гормонов гипофиза. Кроме того, ионы цинка при электрофорезе оказывают фибролитический эффект и повышают вегетативный тонус органов малого таза. При ановуляторных циклах целесообразно лечение электрофорезом йода или йода и цинка, радоновыми и йодобромными водами, а при гиполютеинизме – электрофорезом цинка.

Гипофункция яичников является показанием к применению ультразвука в импульсном режиме, импульсных токов низкой частоты, электрофореза меди, импульсного магнитного поля.

Широко используем транскутантно лазерное облучение крови от аппарата «Матрикс» воздействуем на подключичный, паховый сосудисто-нервный пучок матричная импульсная лазерная головка красного спектра, мощность 20-25 Вт стабильно контактно 5 минут на зону №8 ежедневно.  Методику применяем в лечении воспалительных заболеваний и в послеоперационный период.

В КГБУЗ «КМКБ №4» для уточнения диагноза бесплодия  применяют лапароскопию с хромосальпингоскопией, выполняются эндоскопические реконструктивно-пластические операции на придатках матки, лапароскопическую миомэктомию, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий при наружном эндометриозе, эндоскопическое удаление кист яичников.

В ранний послеоперационный период после лапароскопической операции с целью профилактики воспалительных, спаечных процессов  назначаем магнитотерапию от аппарата «Полюс-1» пульсирующий вид магнитного поля, режим прерывистый на надлобковую область 15 минут, курс 5 сеансов, ежедневно, либо лазеротерапию от аппарата «Милта», частота следования импульсов 1500Гц, время экспозиции излучателя 4 минуты на область проекции придатков матки. По данным литературы, включение магнитотерапии и лазеротерапии в комплекс реабилитационных мероприятий позволяет повысить частоту восстановления репродуктивной функции.

Эффективность лечения бесплодия в 2014 году  в КДО составила 25,4 %. По частоте наступления беременности первое место занимает лечение сочетанной формы бесплодия  – 60%, при трубно-перитонеальной форме бесплодия – 20%  и эндокринной  форме – 19,5%. Резкое снижение наступлений беременности при трубно-перитонеальной форме  происходит  за  счет превалирования тяжелых форм трубно-перитонеального бесплодия,  преобладания  3-4 степени спаечного процесса малого таза и выраженных анатомических изменений маточных труб за счет сактосальпинксов больших размеров, непроходимости интрамуральных отделов с явлениями надозных сальпингитов, позднего обращения пациенток для обследования.

При неэффективности консервативного и оперативного лечения бесплодия, в случаях так называемого «неясного» бесплодия, при мужском бесплодии успешно применяются вспомогательные репродуктивные технологии – ЭКО, ЭКО+ИКСИ, внутриматочная инсеминация обработанной спермой мужа или донора. В 2014 году клинико-диагностическим отделением направлены 215 пациенток  на  программу ЭКО/ЭКО, ИКСИ за счет средств Территориального фонда обязательного страхования Красноярского края.

В качестве предгравитарной подготовки пациенткам перед процедурой ЭКО, ИКСИ проводим магнитотерапию, воздействуем импульсным магнитным полем от аппарата «Авимп» на область матки 45-50 импульсов в минуту, 10 минут, 10 процедур ежедневно. Цель назначения: улучшить трофику, кровоснабжение органов малого таза, улучшить процессы пролиферации  эндометрия. За исследуемый период 1 год пролечено 39 пациенток, планирующих процедуру ЭКО. У 28 женщин отмечается увеличение толщины эндометрия по данным УЗИ по сравнению с предыдущим менструальным циклом, у 11 женщин толщина эндометрия не изменилась. Следует отметить хороший клинический эффект данной процедуры, улучшение психо-эмоционального состояния женщины. Пациентки отмечают улучшение сна, уменьшение раздражительности, улучшение самочувствия, что можно объяснить тем, что гениталии представляют мощную рецепторную зону, состояние которой отражается на психофизическом статусе женщины и деятельности основных систем организма. Таким образом, импульсное магнитное поле можно рекомендовать в качестве предгравитарной подготовки эндометрия перед процедурой ЭКО, ИКСИ.

Таким образом, современные методы лекарственной терапии в лечении бесплодия позволяют добиваться положительного эффекта только у 50-60% больных. Такое положение обусловлено не только полисистемным характером воспалительных заболеваний, сопутствующим спаечным процессом, появлением резистентности возбудителей к применяемым лекарственным средствам, но и возникновением ряда побочных эффектов при проведении медикаментозной терапии (аллергических реакций, дисбактериоза, иммуносупрессивного действия). В этих условиях актуальным является применение физиотерапевтических факторов, как немедикаментозных методов, позволяющих существенно повысить эффективность лечения. Этим целям в большой степени отвечают методики, применяемые в физиотерапевтическом отделении КГБУЗ «КМКБ №4».

Список литературы:

  1. В.М. Стругацкий, Т.Б.Маланова, К.Н.Арсланян «Физиотерапия в практике акушера-гинеколога» 2008г.
  2. В.М. Стругацкий «Физические факторы в акушерстве и гинекологии» (профилактика, терапия, реабилитация) 1981г.
  3. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н.Пономаренко. 2013г.
  4. Клиническая лазерология. Практическое руководство для врачей под редакцией А.Р.Евстигнеева, Л.П.Пешева. 2008г.
  5. Исаев А.К., Торчинов А.М., Умаханова М.М. Магнито-ИК-светолазерная терапия в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки.// Мат-лы научно-практ. конференции.-Москва, 2006.-с.75.
  6. Пешев Л.П., Грибанов А.Н., Гречишникова Н.В. Квантовая терапия расстройств репродуктивного здоровья женщин.// Сб. Статей научно-практ. конференции по квантовой терапии. 1998г.
  7. Беликова Е.В. Влияние магнитотерапии на региональный кровоток у больных хроническим воспалением придатков матки.// Тез. докл. конф. молодых ученых – Саранск, 1997.С.165.
  8. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство для врачей. Под редакцией В.И.Кулакова 2010г.
  9. Физиотерапия. Новейшие методы и технологии: Справочное пособие/ В.С.Улащик. 2013г.
  10. Кублинский К.С. Реабилитационное лечение больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в раннем послеоперационном периоде с применением магнитолазера.// Автореферат 2015г.

В КДО работают врачи следующих специальностей:

гинекологи; уролог-андролог; эндокринолог;  терапевт; психотерапевт, физиотерапевт.

 В структуре первичного и вторичного бесплодия за последние 4 года превалирует первичное.

Методики: импульсное магнитное поле от аппарата «Авимп», индуктор укладываем на низ живота 45 импульсов в минуту, 10 минут, количество сеансов 8-10.

Ультразвук. Зона воздействия мезо- и гипогастральные отделы живота (на 2 см ниже пупка по трапеции), продолжительность 5-6 мин.; пояснично-крестцовая область – 4 мин., интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, импульсный режим (10мс); курс 10-12 процедур. Применяем его и при наличии хронического воспаления органов малого таза, спаечном процессе. При назначении ультразвука следует учитывать такие противопоказания как: миома матки, кисты яичника, гирсутизм, подозрение на гиперандрогению.

Очень часто мы имеем дело с хроническим вялотекущим воспалением, поэтому для выявления возбудителя воспалительного процесса назначаем индуктотермию от аппарата ИКВ-4 на гипогастральную область, III ступень, продолжительность процедуры 20 мин, ежедневно, курсом 3-5 сеансов.

Зона воздействия частота экспозиция
1-ый день 1.     Проекция матки

2.     Проекция придатков

5 Гц

5 Гц

По 5 минут на каждую зону
2-ый день 1.     Проекция матки

2.Проекция придатков

50 Гц

50 Гц

3-ый день 1.     Проекция матки

2.     Проекция придатков

3.     Вагинально

5 Гц

5 Гц

1000 Гц

4-ый день 1.     Проекция матки

2.     Проекция придатков

3.     Вагинально

50 Гц

50 Гц

1000 Гц

5-ый день 1.     Проекция придатков

2.     Центр промежности

3.     Вагинально

5 Гц

5 Гц

1000 Гц

6-ый день 1.     Проекция матки

2.     Проекция придатков

3.     вагинально

50 Гц

50 Гц

1000 Гц

7-ый день 1.     центр промежности

2.     проекция бедренных сосудов

3.     вагинально

5 Гц

5 Гц

 

1000 Гц

8-ый день 1.     Проекция матки

2.     Проекция бедренных сосудов

3.     Вагинально

50 Гц

50 Гц

9-ый день 1.     Проекция придатков

2.     Центр промежности

3.     Вагинально

5 Гц

5 Гц

10-ый день 1.     Проекция матки

2.     Проекция придатков

3.     Вагинально

50 Гц

50 Гц

В ранний послеоперационный период после лапароскопической операции с целью профилактики воспалительных, спаечных процессов, стимуляции маточных труб больным с диагнозом: бесплодие, трубно-перитонеальная форма, особенно в сочетании со спаечным процессом малого таза назначаем ПеМП «Маг-30» на низ живота, курс 5 сеансов, ежедневно и диадинамические токи на гипогастральную область ДН-5мин., КП-5мин., ДП-3мин., курс лечения 5 сеансов, ежедневно.

В феврале 2015года была защита диссертации на тему «Реабилитационное лечение больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в раннем послеоперационном периоде». Автор доказал, что назначение магнитолазеротерапии после лапароскопческих операций у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия позволяет повысить частоту восстановления репродуктивной функции в 2,5 раза по сравнению с пациентками, не получающими физиолечения в послеоперационном периоде. Методика: магнитолазеротерапия от аппарата «Милта» частота следования импульсов 1500 Гц, напряженность постоянного магнитного поля 25-50 мТл, время экспозиции излучателя 4 минуты на область проекции придатков матки 5 сеансов. В настоящее время занимаемся внедрением данной методики в нашей больнице.

Широко используем индуктоэлектрофорез – сочетанное воздействие индуктотермии и электрофореза, что обеспечивает потенцирование их действия, а также способствует поступлению в организм большего количества вещества и на большую глубину.

Очень часто мы имеем дело с хроническим вялотекущим воспалением, поэтому для выявления возбудителя воспалительного процесса назначаем ПеМПВЧ от аппарата ИКВ-4 на гипогастральную область, III ступень, продолжительность процедуры 20 мин, ежедневно, курсом 3-5 сеансов. После курса лечения пациентки повторно сдают мазки на бактериальную флору.  Бесплодие могут обуславливать эндометриоз, миома матки, синдром поликистозных яичников, анатомо-фунуциональные изменения матки, эндометрия, цервикальные факторы.

После выписки из стационара женщине, перенесшей  воспалительное заболевание матки или ее придатков в период ремиссии в условиях женской консультации, профилактория рекомендуется ультразвук, грязевые, торфяные аппликации, углекисло-сероводородные и радоновые орошения, теплолечение – парафин, озокерит. В послеоперационном периоде, через 3-4 месяца после лечения в условиях стационара и женской консультации, рекомендуется санаторно-курортное лечение. Рекомендуемый тип курорта – грязелечебный, лечебный (сероводородные, радоновые воды, питьевые минеральные воды).

Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. Физиофакторы при данном виде бесплодия неэффективны.

        Частота наступления беременности                                                                                     

   2010 г.  2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Наступление беременности 307 320 380 402 347
% 25,1% 25% 25,6% 27,8% 25,4%
Трубный фактор 53 65 76 57 70
17% 20% 20% 14% 20%
Сочетанный

фактор

197 201 236 266 209
64% 63% 63% 66% 60%
Эндокринный      фактор 59 54 68 79 68
19% 17% 17% 20% 19,5%

По частоте наступления беременности первое место занимает лечение сочетанной формы бесплодия  – 60%, при трубно-перитонеальной форме бесплодия – 20%  и эндокринной  форме – 19,5%. Резкое снижение наступлений беременности при трубно-перитонеальной форме  происходит  за  счет превалирования тяжелых форм трубно-перитонеального бесплодия,  преобладания  3-4 степени спаечного процесса малого таза и выраженных анатомических изменений маточных труб за счет сактосальпинксов больших размеров, непроходимости интрамуральных отделов с явлениями надозных сальпингитов, позднего обращения пациенток для обследования. Все это  показывает необходимость применения вспомогательных репродуктивных технологий  при данной форме бесплодия.

Эффективность лечения бесплодия

  Лечение     2012 г.   2013 г.     2014 г.
Противовоспали-

тельное лечение

   23,4%      15%     17,8%
Гормональная терапия     6,8%      6.9%     6,7%
Противовоспали-

тельное  + гормональное

    51,5%      48,7%     46,4%
 Противовоспал.+ го

оперативное +

гормональное

   18,1%      29,3%     29,1%

Эффективность лечения бесплодия в 2014 году составила 25,4 %. Процент остается стабильным в течение последних пяти лет. Наибольшее количество беременностей в 2014 году наступило после проведенного комплексного лечения, включающего противовоспалительную и гормональную терапию, следующая группа по эффективности лечения, включающая сочетанное лечение ( противовоспалительное, оперативное и гормональное) , процент наступления беременности после оперативного лечения с 2013 года вырос до 29,3%., в 2014 г. остается на том же уровне 29,1%.  После проведенной лапароскопии беременность наступила у 97 человек, из них у 9 произведена сальпингостомия., у 27 –  сальпингоовариолизис, у 19 –  овариолизис ( в 2013 году лапароскопия у забеременевших женщин в 120 случаях, из них сальпингостомия у 13 человек, сальпингоовариолизис у 39, овариолизис у 35 человек).

При неэффективности консервативного и оперативного лечения бесплодия, при мужском бесплодии успешно применяется метод ЭКО и ПЭ.

Особую проблему представляют случаи так называемого «неясного» бесплодия, когда причина не может быть выявлена современными методами диагностики. В связи с этим возрастает процент женщин, которым показаны вспомогательные репродуктивные технологии – ЭКО, ЭКО + ИКСИ, внутриматочная инсеминация обработанной спермой мужа или донора.

С 2006 года существует государственная программа по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, куда входит ВРТ.

С 2009 года отделение направляет супружеские пары на ЭКО и ПЭ за пределы Красноярского края за счет средств федерального бюджета ( в г.Москва это такие крупные центры как Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова, г.Санкт-Петербург научо-исследовательский институт акушерства гинекологии и репродуктологии им.Отта, Г.Екатеринбург Центр семейной медицины).

С 2013 года  в Красноярске проводится базовая программа ЭКО за счет средств Территориального фонда обязательного страхования Красноярского края пациентам с трубным фактором бесплодия, отделение в 2013 г. направило 104 супружеские пары.

С 2014 года расширились показания для проведения ЭКО/ЭКО, ИКСИ за счет средств Территориального фонда обязательного страхования Красноярского края, в программу включены:

    Женское бесплодие трубного происхождения (МКБ X N97.1).

– Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
(МКБ X N97.0).

– Женское бесплодие, связанное с изолированным мужским фактором (МКБ X N97.4): секреторное бесплодие с олигозооспермией, астенозооспермией, тератозооспермией и их сочетанием;

– Другие формы женского бесплодия (МКБ X N97.8: бесплодие обусловленное миомой матки и эндометриозом).

За прошедший год врачи центра направили 215 пациентов на ЭКО.

В 2014 году 215 пациенток  направлены на  программу ЭКО/ЭКО, ИКСИ за счет средств Территориального фонда обязательного страхования Красноярского края ,  10 направлены для проведения программы ВРТ за счет средств федерального бюджета,  47 пациенток, снятых с учета с рекомендациями проведения ВРТ ( ЭКО и ПЭ, ИКСИ),  пролечены за счет собственных средств.

Таким образом, современные методы лекарственной терапии в лечении бесплодия позволяют добиваться положительного эффекта только у 50-60% больных. Такое положение обусловлено не только полисистемным характером воспалительных заболеваний, сопутствующим спаечным процессом, появлением резистентности возбудителей к применяемым лекарственным средствам, но и возникновением ряда побочных эффектов при проведении медикаментозной терапии (аллергических реакций, дисбактериоза, иммуносупрессивного действия). В этих условиях актуальным является применение физиотерапевтических факторов, как немедикаментозных методов, позволяющих существенно повысить эффективность лечения. Этим целям в большой степени отвечают методики, применяемые в физиотерапевтическом отделении КГБУЗ «КМКБ №4».